Αρθρο  του Ιωάννη Κάνδυλα,                                                

Διευθυντής Καρδιολόγος  Μ.D,PhD, Βραβείο Ακαδημίας Αθηνών

Και ήταν εκείνος  που στόχευσε την άτυχη κολυμβήτρια από τον Πύργο και τον επίσης άτυχο 17χρονον Ηλείον αθλητή στο στίβο. Και, αυτά είναι δύο παραδείγματα από την Ηλεία. Όμως, είναι πανελλήνια γνωστό, ότι, αρκετά συχνά,  κάποια άτομα απόλυτα υγιή, καταπέφτουν στο γεύμα, στο στίβο, στο κολύμπι… Και, φαίνεται ότι, τα σχετικά κρούσματα έχουν σημειώσει σημαντικήν άνοδο τα τελευταία χρόνια και, με κάθε νέα σχετικήν αγγελία, διάχυτος ο φόβος, δημιουργεί το εφιαλτικό ερώτημα: «Μήπως, άραγε θα μπορούσε να συμβεί και σε εμένα;»

Θα μπορούσε, ασφαλώς θα μπορούσε να συμβεί , άσχετα αν η σκέψη αποφεύγει να αποδεχτεί  τέτοια ενδεχόμενα. Οπωσδήποτε, η δημοσίευση αυτή κομίζει δύο όψεις του θέματος: Η πρώτη, είναι ένα επικό και ζοφώδες ανάκρουσμα, καθώς, «ψηλαφητικά» προχωρεί στα σκοτεινά μονοπάτια του αιφνιδίου θανάτου.

Η δεύτερη είναι ένα αναγεννητικό σάλπισμα , μία «κάθαρση» ενός δράματος της ζωής, καθώς σηματοδοτεί μίαν έξοδο από δύσβατη διερεύνηση. Και, αν ο αναγνώστης μας θελήσει να αναμετρηθεί με τούτο το, πάντα επίκαιρο θέμα, σίγουρα θα αποκομίσει ωφέλιμα διδάγματα. Και, εμείς, πάντα δίπλα του, είμαστε εδώ για την πλήρη σχετική διαφώτιση.

Γι’ αυτό το σκοπό, παραθέτουμε εδώ τμήμα ευρύτερης ερευνητικής Μελέτης στην οποία μετέχουν,  εκτός από τον υπογράφοντα, ο κ. Ν. Νικολάου, Διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής του Νοσοκομείου «Αγία Ολγα» και η κ. Ε. Νάκου, ειδικευομένη Καρδιολόγος του ιδίου Νοσοκομείου. Και, ως αφετηρία για αυτό το άρθρο, επιλέξαμε από τη Μελέτη μας ένα περιστατικό άκρως επικίνδυνης καρδιακής αρρυθμίας σε χρήστριαμεθαδόνης, ετών 55.

Η μεθαδόνη είναι ένα συνθετικόνοπιοειδές που χορηγείται σε άτομα που έπαιρναν ναρκωτικές ουσίες κυρίως ηρωίνη, με σκοπό την απεξάρτηση από το φονικό ναρκωτικό. Η επικίνδυνη αρρυθμία που, στον Καρδιολογικό κόσμο,  είναι γνωστή με τον Γαλλικόν όρο «TorsadedePointes (χάριν συντομίας:TdP), άλλοτε ανατάσσεται αυτόματα, άλλοτε όμως, φονεύει συγκοπτικά σε ανύποπτες στιγμές, εκεί όπου, η ζωή σφύζει, ονειρεύεται, στοχεύει, δημιουργεί…. ιδιαίτερα αν το θύμα είναι νεαρό (Eικ. 1)

Ένα συνηθισμένο ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) όπου η καρδιά πάλλεται με ≈ 70 παλμούς ανά λεπτό. Β: Η κρίση της TdP : Η καρδιά κυριολεκτικά φτεροκοπάει,  πάλλεται με περίπου 500 παλμούς  ανά λεπτό,   ενώ, στα δύο βέλη, χάνει την ισορροπία της ,πάει να πέσει σαν λαβωμένο τρυγόνι, παλεύει, αγωνίζεται, να σταθεί στα πόδια της και, μαζί της , και το άτομο. Όμως, κάποτε,  καταπέφτει θανατικά και, μαζί τη, και το άτομο….

Όμως, η μεθαδόνη δεν ήταν η μόνη ένοχη για το συγκοπτικόν επεισόδιο της ασθενούς μας που διέφυγε τον θάνατο την τελευταία στιγμή, χάρις στην άμεση ηλεκτρικήν ανάταξη (electroshock) της φόνισσας αρρυθμίας: Στο επικίνδυνο συμβάν συνέβαλε και το πολύ χαμηλό κάλιο του αίματος, που  ήταν στα κατώτατα φυσιολογικά όρια : 3,8 mmol/L (Φ.Τ. 3,6-5 mmol/L). Το γνωρίζαμε: ΗΤdP κατά κανόνα, αποτελεί εκδήλωση ειδικής ηλεκτρικής δυσπραγίας της καρδιάς, είτε λόγω συγγενούς γονιδιακής ανωμαλίας, είτε λόγω επίδρασης εξωγενών παραγόντων, κυρίως φαρμακευτικών. Και, επίσης, γνωρίζαμεν ότι, κατά κανόνα, η TdP δεν στοιχειοθετείται μόνη της: Χρειάζεται δυναμικό συνεργό και, στην περίπτωσή μας, αυτός ο συνεργός ήταν η χαμηλή στάθμη καλίου του αίματος…Φαίνεται πως το Κ αποτελεί ισχυρόν αντιστήριγμα έναντι της εισβολής της TdPγι’ αυτό έχει ιδιαίτερην αξία (βλ. πιο κάτω).

Εξ άλλου, όλο και περισσότερο γίνεται συνειδητό πως, από τον ατελείωτο κατάλογο των φαρμάκων που, όχι σπάνια, διαφημίζονται κερδοσκοπικά,πλείστα μέλη βαρύνονται με επεισόδια TdP, όμως, κατά κανόνα, με τη συμμαχία της υποκαλιαιμίας.

Ενδεικτικά, επιλέγομε μερικά από τα συνηθέστερα φάρμακα που ενοχοποιούνται για την TdP:Το αντιαρρυθμικόΣοταλόλη (Σκεύασμα Sotalole ή Sotalex), το αντιβιωτικόΚλαριθρομυκίνη (Σκ. Claricide) και, ακόμη περισσότερο, αρκετά ψυχιατρικά-ηρεμιστικά,  φυσικά και η απεξαρτηματικήμεθαδόνη. Και, ως τελευταίαν έκπληξη: ΄Εχει ενοχοποιηθεί το προσφιλές εσπεριδοειδές  Grapefruit!

Και στην φαρμακευτική TdP – συγκοπή,  μπορεί να υπόκεινται διάφοροι παράγοντες, πάντα με επικεφαλής την υποκαλιαιμία (βλ. και πιο κάτω). Η τελευταία μπορεί να είναι  είτε «ιδιοπαθής» (όπως σε αρκετά περιστατικά μας) , είτε δευτεροπαθής, από χρήση και διουρητικών. Επικεφαλής των τελευταίων ευρίσκεται το γνωστότατοLasix , πραγματικά, θεόσταλτο φάρμακο για πλήθος δυσπνοϊκών ή /και οιδηματικών ασθενών.Επίσης, ακολουθεί η χλωροθαλιδόνη (Σκ.Hygroton) και, σε μικρότερο βαθμό, τα αντιυπερτασικά σκευάσματα με διουρητική ρίζα.Τα διουρητικά φάρμακα εκδιώκουν Κ από τον οργανισμό και, όχι σπάνια, μία επιπρόσθετη αφορμή μπορεί να αποτελέσει το γκαζάκι και να πυροδοτήσει τη φονική TdPαπαράλλαχτα όπως στο Σμίλα ή στο Γρύλο.

Όχι σπάνια, αυτή η αφορμή μπορεί να είναι ένα εμετικό/διαρροϊκό σύνδρομο, συχνό συνακόλουθο του Καλοκαιριού, που μπορεί να δημιουργεί ή επιδεινώνει προϋπάρχουσανυποκαλιαιμία. Εξ άλλου, το ίδιο διαρροϊκό σύνδρομο μπορεί να δράσει συγκοπτικά σε άτομα με προδιάθεση TdP-συγκοπή με ή χωρίς χρήση των πιο επάνω φαρμάκων. Μια άλλη σημαντική αφορμή μπορεί να είναι τελείως φυσική, δηλ. η όποια μάλλον έντονη, σωματική άσκηση. Η τελευταία δρα ως καταλύτης στην ταχυαρρυθμικήν έκρηξη,  γι’ αυτό, πολλά συγκοπτικά ατυχήματα συμβαίνουν στο στίβο, στο κολύμπι (ιδιαίτερα στο κολύμπι)  ή/και σε κοπιαστικήν εργασία.

Θα πρέπει πάντως να συμπληρώσουμε πως, σε κάποια άτομα, μπορεί να συνυπάρχει (και, ίσως, πάντοτε συνυπάρχει) εκ γενετής γονιδιακή ανωμαλία που μπορεί να ευνοεί τα TdP-συγκοπτικά επεισόδια είτε υποκαλιαιμικά, είτε διαρροϊκά, είτε κοπωτικά , χωρίς φαρμακευτική μεσολάβηση. Και, φυσικά, αυτή η γενετική ανωμαλία μπορεί να παραμένει ασυμπτωματική επί χρόνια , οπότε, στο στίβο ή στη θάλασσα,ξεσπάει το συγκοπτικό που μπορεί να είναι το πρώτο στην ανύποπτη ζωή του θύματος αλλά και το τελευταίο, καταλυτικό.

Κάποτε, σε τυχαίο ηλεκτροκαρδιογράφημα, αποκαλύπτεται η γονιδιακή ανωμαλία οπότε, με κατάλληλη προφύλαξη ( κυρίως διαφύλαξη φυσιολογικής στάθμης Κ στο αίμα) προλαβαίνεται η κακοήθης αρρυθμιολογικήπυρκαϊά. Όμως, όχι σπάνια, η γενετική ανωμαλία είναι αφανής στην όποιαν εξέταση και «ξεσκεπάζεται» με την ευκαιρία ενός ταχυαρρυθμικού ή/και συγκοπτικού επεισοδίου που ξεσπάει χωρίς αιτία, ίσως μόνον κοπωτικά.

Οπωσδήποτε,  όχι ολιγώτερο, και στα συγγενή σύνδρομα, προβλέπεται αυξημένη ευαισθησία στην υποκαλιαιμία, στα φάρμακα, στην κόπωση. Και, σύμφωνα με όλες τις ενδείξεις,  στα πιο επάνω συγκοπτικά επεισόδια, πρωτοστατούν οι γυναίκες.

Ως ανακεφαλαίωση:

1. Το κάλιο πρωταγωνιστεί στα πλείστα καρδιογενήσυγκοπτικά επεισόδια.
2. Η συγκοπή μπορεί να χτυπήσει άτομα με φυσιολογικό (;) ή πάσχον γονιδιακό σύστημα.
3. Συνωμοτικά, στην καταστροφική TdP-ληστεία συμβάλλει συμμορία δραστών δηλ. φάρμακα, και αγωνιστική σωματική κόπωση.
4. Κάθε άτομο, εν πλήρη αγνοία του, μπορεί να «φιλοξενεί» γονιδιακά κάποιαν ευαισθησία -ροπή προς συγκοπή. Ιδιαίτερα στην περίπτωσην αυτή, ο θάνατος μπορεί να χτυπήσει με ικανή στάθμη Κ αίματος, μόνο με την αγωνιστική κόπωση (ποδόσφαιρο, μπάσκετ, τρέξιμο κ. ά.)με επικεφαλής το κολύμπι.

Και, από τις θέσεις αυτές, περνάμε στην αντίστροφη μέτρηση:

1. Σε άτομα χωρίς παθολογικό υπόστρωμα, επιβάλλεται τουλάχιστον ετήσια μέτρηση του Κ του αίματος. Επιθυμητά επίπεδα: 4-5mmol/L. Τούτο, διότι, στη Μελέτη μας, εντοπίσαμε αρκετά περιστατικά με ανεξήγητες υποκαλιαιμίες (ιδιοπαθείς) που επιβάλλουν άμεση διόρθωση.
2. Σε άτομα που, για όποιο λόγο, χρησιμοποιούν φάρμακα διουρητικά , επιβάλλεται η μέτρηση του Κ τουλάχιστον ανά τρίμηνο και, φυσικά, σε χαμηλές τιμές (κάτω του 4 ), επιβάλλεται άμεση διόρθωση με χρήση σκευασμάτων Κ (π.χ. τα δισκία Kloref).Το ίδιο ισχύει και για τα διαρροϊκά /εμετικά σύνδρομα.
3. ΄Ατομα που πρόκειται να χρησιμοποιήσουν όποιο αντιβιωτικό, κυρίως το  Claricide,  θα έπρεπε προηγουμένως να μετρήσουν το Κ του αίματος. Κατά το δυνατόν,  άτομα που, ήδη καταπίνουν ηδονικά και με το παραμικρό αυτό το φάρμακο, θα έπρεπε να αποφεύγουν την όποια ισχυρή κόπωση, ή, αν αυτή είναι αναγκαία, κατά τη θεραπεία, να παίρνουν κάλιο (π.χ. τα δισκία Kloref) . Πολύ ενισχύει την άμυνα, το σκεύασμα Isoptine των 40 mgr. (τρία δισκία ημερησίως).
4. Χρήστες ηρεμιστικών: Με επικεφαλής τα δύο ψυχοφάρμακαAloperidineκαι Melleril, ακολουθεί στρατιά αντικαταθλιπτικών, με ευρεία χρήση , ιδίως από άτομα νεαρά ή μεσήλικα. Πολύ φοβούμεθα πως, πολλά από τα συγκοπτικά επεισόδια νέων ατόμων οφείλονται σε μυστική χρήση ηρεμιστικών. Θα συνιστούσαμε , πάντοτε με τη συμβουλή του θεράποντος ιατρού, ιδιαίτερα στα αθλούμενα άτομα,διακοπή του ηρεμιστικού δύο  ημέρες πριν από την όποια κόπωση . Αν όμως τούτο είναι αδύνατο, ας τηρηθεί ο προηγούμενος κανόνας.

Τελειώνοντας, επιθυμία μας είναι να διαλύσουμε τον φόβο και την ανησυχία πολλών αναγνωστών μας με την σκέψη ότι «μπορεί να συμβεί και σε μένα». Αυτό, είναι μεν αλήθεια αλλά, στατιστικά, πλησιάζει τα όρια του…λαχείου. Πραγματικά, ένα ενδεχόμενο TdP -συγκοπής είναι σπανιώτατο και, αν κάποιος προσφέρει και σε εμάς ποτήρι με χυμό Grapefruit θα το πιούμε ευχαρίστως στην υγειά του και όχι μόνο: Και εμείς, αν χρειαστεί, θα χρησιμοποιήσουμε κάποιο από τα πιο επάνω φάρμακα. Το ευτύχημα έγκειται στο γεγονός πως η αρρυθμική ροπή των πιο επάνω παραγόντων (φάρμακα, υποκαλιαιμίες,γενετικά)  συναντάει σαφή καταστολή από άλλους παρακειμένους παράγοντες. Π. χ. μία απλή υποκαλιαιμία σε έδαφος απόλυτα φυσιολογικό (απουσία γονιδιακού στίγματος ή χρήσης φαρμάκων ) παραμένει ασυμπτωματική, λόγω ικανής αντιστήριξης.Όμως, αν τούτο το υποκαλιαιμικόν άτομο, που αγνοεί το χαμηλό του Κ, χρησιμοποιήσει κάποιο από τα φάρμακα που αναφέραμε, ιδιαίτερα  ψυχιατρικό, που είναι πολύ της μόδας: Τότε, η αντιστήριξη υποχωρεί και η συγκοπή καιροφυλακτεί και έχει τόσο περισσότερον άγριες διαθέσεις, όσο το Κ είναι χαμηλότερο.

Και πάλιν όμως,  και σε αυτή την περίπτωση, προβλέπεται βαθμός αισιοδοξίας: Ο οργανισμός μας φαίνεται ότι διαθέτει και άλλους, εν πολλοίς αγνώστους αμυντικούς παράγοντες. Π.χ. υπάρχουν μανιακοί καπνιστές που διάγουν μακροχρόνια ζωή,  τουλάχιστον ανεκτή. Αντίθετα, άλλοι καπνιστές, ολιγώτερο φανατικοί , προσβάλλονται από  έμφραγμα , καρκίνο κλπ.

Γι’ αυτόν ακριβώς το λόγο, τα συγκοπτικά επεισόδια, αν και αυξημένα επί των ημερών μας, είναι σχετικά σπάνια. Δεν παύουν όμως, να είναι μία απειλή με απρόβλεπτον αποτέλεσμα. Και, αν η χοληστερίνη και τα τριγλυκερίδια αποτελούν αντικείμενο τακτικών εξετάσεων, δεν είναι λογική και μία επαγρύπνισηγια τον αιφνίδιο θάνατο;